مجله درمان سرا

تست های بیوشیمی در بارداری

تست های بیوشیمی در بارداری
در این مقاله به بحث پیرامون بارداری و تاثیر آن بر روی تس تهای بیوشیمی و کمک به مدیریت تشخیص برخی از مشکلات بارداری می پردازیم.


1. هورمونHuman Chorionic Gonadotropin) HCG)

پروتئینهای اختصاصی بارداری متعددی وجود دارد که همگی از تروفوبلاستها نشائت می گیرند رایجترین آنها که مورد اندازه گیری قرار می گیرد هورمون HCG است. این هورمون پس از سنتز به جریان خون مادر ترشح می شود و در اوایل بارداری در هفته 12 به اوج خود می رسد و سپس این میزان کاهش می یابد . این هورمون پس از ده روز از لقاح در ادرار قابل اندازه گیری است. تومورهای تروفوبلاستی هورمون HCG ترشح می ک نند و این تومورها هم در آقایان و خانم ها بوقوع می پیوندد که شامل Hydatidiform Mole and Choriocarcinoma است که همراه است با مقدار زیاد HCG . یک خانم با میزان بالای هورمون HCG و بدون علائم بارداری غالبا دچار تومور تروفوبلاست می باشد. و در آقایان Testicular Teratoma شایعترین است.


2. هورمو نهای تولید مثل

غلظت هورمونهای پرولاکتین، استروژنها و تستوسترون و Sex Hormone Binding Globulin) SHBG ) در دوران بارداری یک افزایش ثابتی را نشان می دهند. غلظتهای هورمون رشد و گنادوتروپینهای غده هیپوفیز کاهش می یابد، ولی در مورد هورمون LH اگر با متد دارای ویژگی پائین اندازه گیری شود، ممکن است با هورمون HCG واکنش متقاطع انجام دهد و منجر به افزایش غلظت LH شود.


3. هورمون کورتیزول

این هورمون بدلیل افزایش Cortisol-binding globulin) CBG ) در سرم افزایش زیادی می یابد. افزایش هورمون آزاد کورتیزول در سرم منجر به آزاد گشتن هورمون کورتیزول در ادرار 24 ساعته می شود و کیی از علتهایی که می توان برای آن متصور شد تولید موادی شبیه ACTH توسط جفت است. به همین خاطر اغلب خانم های باردار یک عدم تحمل به گلوکز و یک شکل کوشین مانند ( Cushingoid features) را نشان می دهند که تشخیص سندرم کوشینگ در بارداری را برای پزشک دشوار می سازد. عدم وجود تغییرات دایاورنال (diurnal variation) در تشخیص اهمیت دارد.

 

4. تستهای عملکرد غده تیروئید

در دوران بارداری تولید استروژنها و غلظت (Thyrotropin binding globulin)TBG افزایش می یابد که در نتیجه باعث افزایش هورمو نهای total T4 و total T3 می شود. افزایش زیاد هورمون HCG که یک اثر خفیف تحریکی روی تولید هورمون های تیروئید دارد که در نتیجه باعث افزایش جزیی هورمونهای آزاد تیروئید Free T3 و Free T4 در سه ماهه اول بارداری می گردد و این افزایش از طریق یک فیدبک منفی منجر به کاهش غلظت TSH حتی تا مقدار غیرقابل اندازه گیری می شود ولی در سه ماهه دوم و سوم بارداری میزان غلظت های هورمون آزاد تیروئید کاهش و حتی ممکن است به زیر مقدار دامنه نرمال برسد که البته این امر وابسته به متد اندازه گیری است و آزمایشگاه موظف است که بسته به دوره بارداری رفرانس نرمال مناسب را هم برای TSH و هورمونهای آزاد تیروئید را که وابسته به متد اندازه گیری است برای پزشک گزارش کند.


هیپوتیروئیدی دوران بارداری :

در طی بارداری نگهداری و مراقبت تیروئید خانم باردار در شرایط Euthyroid برای سلامت جنین از اهمیت خاصی برخوردار است. در سه ماهه اول بارداری تیروئید جنین در حال رشد، عملکرد کمی دارد و جنین نیازمند هورمون تیروئید مادر برای رشد نرمال عصبی می باشد. افزایش سقط یا کندذهنی جنین در مادرانی که بیماری تیروئید آنها تشخیص داده نشده و یا درمان مناسب جایگزینی  هورمون به هنگام ابتال به هیپوتیروئیدی صورت نپذیرفته مشاهده شده است. نیاز به هورمون  تیروئید T4 در بارداری افزایش می یابد و مادرانی که دچار بیماری کم کاری تیروئید هستند نیازمند تیروئید T4 در بارداری افزایش می یابد و مادرانی که دچار بیماری کم کاری تیروئید هستند نیازمند تیروئید T4 در بارداری افزایش می یابد و مادرانی که دچار بیماری کم کاری تیروئید هستند نیازمند دوز درمانی 50-25 میکروگرم در روز هستند. درمان کافی هورمون T4 با اندازه گیری TSH و Free T4 در هر سه ماهۀ بارداری باید ارزیابی شود و غلظت TSH بین 0.2 تا mU/L 2.0 و Free T4 در غلظت مناسب وابسته به دوره بارداری تنظیم شود. 4 هفته پس از زایمان TSH  مادر که به غلظت قبل از بارداری می رسد مجدا اندازه گیری شود.

 

هیپرتیروئیدی دوران بارداری :

تشـخیص و درمـان پـرکاری تیروئیـد در دوران بارداری و شـیردهی از اهمیت خاصـی برخوردار است. تشـخیص و درمـان مناسـب بـه عـوارض جـدی و غیر قابل جبـران بـرای مـادر و جنین منجر می شـود. شـایع ترین عارضـه پـرکاری تیروئیـد در مادر بـاردار افزایش فشـار خون شـریانی(Gestational Hypertension)  اسـت کـه خطـر بـروز پــره آکالمپسی را 5 برابـر بیشـتر می کنـد، سـقط جنیـن، ناهنجاری های جنینی، جدا شـدن جفـت، زایمـان زودرس و تولـد نوزاد بـا وزن کـم از دیگـر عـوارض می باشـند. داروهای ضـد تیروئیـدی از جفت عبور کـرده و باعث کـم کاری تیروئیـد جنین یـا Fetal Hypothyroidism می شـود لـذا دوز مصرفی با پیگیری آزمایشـگاهی بایسـتی در حداقل غلظت که بتواند تیروئید مادر را در شـرایط Euthyroidism  ایجـاد کند تجویز می شـود.

 

5 عملکرد کلیه

دوران بـارداری حجـم پالسـماgو GFR افزایـش می یابـد بعضـی اوقـات تا بیـش از .% 50 این امـر همراه اسـت با کاهـش غلظت هـای سـدیم، اوره و کراتنین.

 

. 6 پروتئین ها و چربی های سرم

میـزان غلظـت تری گلیسـرید حتـی ممکـن اسـت تا سـه برابـر میـزان طبیعـی افزایـش یابد.کلسـترول، LDL و HDL بـه میـزان کمتـری نسـبت بـه تـری گلیسـرید افزایـش می یابند. میـزان آلبومیـن و پری آلبومیـن بدلیـل افزایـش حجم پالسـما کاهـش می یابند. فیبرینـوژن و سروپالسـمین پالسـما افزایـش می یابند.

 

.7 آنزیم آلکالین فسفاتاز

در دوران بارداری انزیم آلکالین فسفاتاز توتال افزایش می یابد و حتــی تا 3 برابر مـــیزان دوران غیربارداری می رسد.

 

8 آهن و فریتین

در دوران بـارداری سـنتز گلبول هـای قرمـز افزایـش و انتقال آهن به جنین در حال رشـد سـبب سایر خانم های باردار در هفته 24 تا 28 بارداری به منظور بررسی دیابت بارداری غربالگری گردند. در خانم های باردار که در معرض خطر زیاد ابتال به دیابت بارداری هستند توصیه می شود به دنبال مشاهده نتایج طبیعی تست غربالگری، به منظور اطمینان بیشتر مجددا تست غربالگری در هفته 24 تا 28 بارداری صورت پذیرد.

 

تاثیر و عوارض دیابت بارداری بر روی جنین :

دیابت بارداری طیف وسیعی از عوراض نامطلوب بر روی جنین می گذارد از جمله رشد و نمو جنین، بروز نقص های مادرزادی و افزایش خطر سقط جنین، اثرات نامطلوب بر ارگان های مهم جنین مانند قلب و مغز، رشد بیش از حد جنین، خطر زایمان پر درد و سخت، افزایش وزن نامتعارف جنین و خطر آسیب به اندام های اسکلتی به

هنگام زایمان طبیعی ، تاخیر در زمان زایمان، و خطر کمبود اکسیژن برای مغز نوزاد، احتمال افت شدید قند خون نوزاد پس از تولد، اگر قند خون مادر به خوبی تحت کنترل قرار نگیرد ممکن است نوزاد در هنگام تولد در خطر مشکالت تنفسی قرار بگیرد. از دیگر مشکالتی که در اثر کنترل ضعیف قند خون مادر ممکن است برای نوزاد به  وجود بیاید زردی و افزایش خطر پلی سیتمی، هیپوکلسمی )کمبود کلسیم در خون( است. مطالعات اخیر نشان داده است که بین دیابت بسیار باالی بارداری و تولد نوزاد مرده در ۲ ماه آخر بارداری ارتباط وجود دارد در نهایت خانم های بارداری که دچار دیابت بارداری هستند در خطر ابتال به پره اکالمپسی به ویژه آنهایی که قبل از بارداری بسیار چاق بوده یا قند خون آنها به خوبی کنترل نشده است قرار می گیرند که همگی از جمله عوارضی هستند که پایش منظم سطح قند خون در طی روز 4( بار در روز قبل از صبحانه و 2 ساعت بعد از هر وعده عذای(، بررسی ادرار از نظر وجود کتون ها، کنترل فشار خون، رعایت رژیم غذایی مناسب، انجام ورزش های مناسب و پیاده روی زیر نظر و مشورت پزشک معالج، مداخله درمانی در صورت نیاز و تجویز انسولین، بررسی روند افزایش وزن خانم باردار بطوریکه در طی دوران بارداری حدودا بین 7 تا 14 کیلوگرم وزن اضافه نماید و در خانم هایی که بارداری را با چاقی و افزایش وزن آغاز می نمایند این میزان افزایش وزن در صورت ابتال به دیابت بارداری باید کمترین مقدار باشد. که همگی پیشگیری صحیح و همکاری خانم باردار را می طلبد.

 

GLYCEMIC TARGETS IN PREGNANCY

اهـداف کنتـرل قند در دیابت بارداری بر اسـاس سفارشـات پنجمین کنفرانـس بین المللی دیابت بـارداری به قرار زیر می باشـد. قند خون ناشتا ≥90 میلی گرم در دسی لیتر معادل 5.3 میلی مول در لیتر قند خون یک ساعت بعد از غذا ≥120 میلی گرم در دسی لیتر معادل 6.7 میلی مول در لیتر خانم هـا بـا سـابقه بیمـاری دیابت نـوع 1 و یا 2 که باردار می شـوند سفارشـات زیر بـرای نیل به کنتـرل مطلوب قنـد خون به قـرار زیر می باشـد. (رفرانس (5قبـل از غـذا، زمـان خـواب و طول مـدت شـب 60-99 میلی گرم در دسـی لیتر معـادل 3/3- 5/4 در لیتر باشـد وارد مرحله دوم می شـود.

مرحله دوم : 100 گرم گلوکز خوراکی و انجام تست تحمل گلوکز ابتـدا قنـد خـون ناشـتا بیمـار اندازه گیـری می شـود و بیمـار پـس از نوشـیدن 100 گـرم گلوکز خوراکـی در یـک لیتـر آب ظرف مدت 5 دقیقه گلوکز خون بیمار در زمان های 1، 2 و 3 سـاعت اندازه گیـری می شـود. تشـخیص دیابت بارداری زمانی اسـت کـه حداقل دو تـا از ارزش های قند  خـون بیمـار در زمان های مختلـف از حد نرمال تجـاوز نماید. ارزش طبیعی زمان های مختلف

قند خون ناشتا 95 میلی گرم در دسی لیتر معادل 5.3 میلی مول در لیتر

قند خون یک ساعت 180 میلی گرم در دسی لیتر معادل 10 میلی مول در لیتر

قند خون دو ساعت 155 میلی گرم در دسی لیتر معادل 8.6 میلی مول در لیتر

قند خون 3 ساعت 140 میلی گرم در دسی لیتر معادل 7.8 میلی مول در لیتر.

* انجمـن پزشـکان متخصص بیماری هـای زنان و زایمان امریکا درجمعیت نژادهای با ریسـک بـاال و احتمـال بـاالی وقـوع دیابـت بـارداری ایـن حـد را نیز کمـی تقلیـل داده و میـزان قند 3سـاعت را 135 میلی گـرم در دسـی لیتر معـادل 7.5 میلی مـول در لیت بعضـی از کارشناسـان امـروزه ایـن حـد را بـرای قند 3 سـاعت بـه 130 میلی گرم در دسـی لیتر. معـادل 7.2 میلی مـول در لیتـر می دانند.

همانطـور کـه اشـاره شـد تشـخیص دیابت بـارداری مسـتلزم صـرف وقـت، پرزحمـت و برای مـادر راحـت نیسـت و گزارشـات از تکرارپذیـری ضعیف آن حکایـت دارد. محققین بیمارسـتان بیرمنگام انگلسـتان و بیمارسـتان زنان بوسـتون آمریکا با کشـف اندازه گیری بیومارکر جدید بنام )Pla magGlycated CD 59 ) PGCD 59 موفـق شـدند بـا ارائـه ایـن تسـت جدید که از حساسـیت و ویژگـی باالتری برخوردار اسـت برای تشـخیص و غربالگـری زود هنگام دیابت بـارداری در خانم هـای با ریسـک بـالا) هفته 24 بارداری( قدم بزرگی برداشـته شـود و بایسـتی در انتظـار تائیـد صحـت این تسـت از طـرف FDA ماند تـا بتواند جایگزین روش سـنتی قدیم که شـرح مفصل آن داده شـد شـود.